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06-6453-4125
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腰痛問診票
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腰痛問診
1.自覚症状
※
腰痛に関して
全く腰痛はない
時に軽い腰痛がある
常に腰痛があるか、あるいは時にかなりの腰痛がある
常に激しい腰痛がある
下肢痛及びシビレに関して
全く痛み、シビレがない
時に軽い痛み、シビレがある
常に痛み、シビレがあるか、あるいは時にかなりの痛み、シビレがある
常に激しい痛み、シビレがある
歩行能力について
全く正常に歩行が可能
500m以上の歩行可能であるが痛み、シビレ、脱力を生じる
500m以下の歩行可能でで痛み、シビレ、脱力を生じ、歩けない
100m以下の歩行可能でで痛み、シビレ、脱力を生じ、歩けない
2.膀胱機能
※
注)尿路疾患における排尿障害を除外する
膀胱機能
正常
軽度の排尿困難(頻尿、排尿遅延、残尿感)
高度の排尿困難(失禁、尿閉)
3.その他
他に質問があれば
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